Czy powinnam zgodzić się na indukcję?

Czy wywołanie porodu po ukończeniu 38-39 tygodnia ciąży jest naprawdę jedynym rozwiązaniem? Nie wiem. To czego jestem pewna, to to , że każda ciąża jest inna, każda kobieta jest inna, każde dziecko jest inne i każdy poród jest inny. Natomiast na pewno warto się zastanowić czy i kiedy indukcja jest konieczna. W przypadku fizjologicznie przebiegającej ciąży samo przekroczenie wyznaczonego terminu nie jest, a w każdym razie nie powinno, jak się wydaje, być uzasadnieniem indukcji porodu. Dzisiaj pokażę Wam trochę wiedzy, wytycznych, wyliczeń i zaleceń. Wiem, że nie jest to łatwe do czytania ale myślę, że warto. Dlaczego? Bo warto wiedzieć zanim się na coś zdecydujemy. Tym bardziej, że decydujemy za dwie osoby.

Na Facbookowych grupach niemalże codziennie pojawiają się posty zaczynające się od zdań: „Skierowali mnie na indukcję”, „Wszystko w porządku ale skończyłam 38 tc i nic się nie dzieje więc mam się stawić na patologii ciąży”, „To już 40 tydzień! Od tygodnia słyszę, że powinnam zacząć myśleć o indukcji”, „Dziewczyny co robić? Szyjka długa, twarda, niegotowa, a to już 38+5. Lekarz sugeruje indukcję po skończonym 39 tc”, „Czy mogę się nie zgodzić na indukcję?”, "Kochane! Dzisiaj 39 tc, szyjka przepuszcza palec, zaczęła się skarać ale wolno to idzie... Myślicie że indukcja?"

Czy naprawdę ukończony tydzień ciąży (pamiętajmy, że mówimy o ciąży niepowikłanej) implikuje zagrożenie dla zdrowia i życia matki i dziecka? A jeśli nie to dlaczego tak duży odsetek ciąż kończymy indukując poród? Spójrzmy na fakty.

Czym jest indukcja porodu i po co się ją stosuje? Indukcja to zainicjowanie akcji porodowej przed jej spontanicznym rozpoczęciem. W dużym skrócie, kobiecie u której chcemy przyśpieszyć poród podaje się środki, które przyśpieszają tzw. dojrzewanie szyjki macicy (prostaglandyny zazwyczaj w formie potoczej tasiemki, cewnik foleya czyli tzw balonik) i/lub wywołują skurcze (sztuczna oksytocyna, amniotomia czyli upuszczenie wód płodowych - przerwanie worka owodniowego). Często widzę pytania o bolesność tego zabiegu i potencjalne zagrożenia versus pozytywy płynące z zastosowania indukcji. Na pierwsze z tych dwóch pytań odpowiedź jest dosyć prosta: tak, co do zasady będzie bolało. Tak, sztuczna oksytocyna, co do zasady, wywołuje bardziej bolesne skurcze niż ta naturalna. Tak, zastosowanie prostaglandyn na twardą szyjkę może wywołać szybkie a co za tym idzie bolesne jej rozwieranie. Jednakże nie możemy zapominać, że poród generalnie boli i ból ten ma swoje zadanie w tym procesie, zaś sama indukcja zastosowana w przypadkach rekomendowanych przez PTG czy WHO może być najlepszym rozwiązaniem zarówno dla matki jak i dla rodzącego się dziecka. Indukcja, jak każda interwencja medyczna, ma swoje korzyści i niesie pewne zagrożenia zarówno dla matki jak i dla dziecka. Decyzję o indukcji warto zatem podejmować wraz z lekarzem po zrozumieniu z czym się ona wiąże. Do zagrożeń związanych z indukcją zalicza się między innymi hiperstymulację skurczy co prowadzi do zaburzeń tętna płodu, zielone wody, krwotok porodowy. Główną „zaletą” indukcji jest przyjście na świat zdrowego dziecka. Zgodnie z wytycznymi WHO ilość indukcji nie powinna przekraczać 10% ciąż. Tymczasem…

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące indukcji porodu z 2017 roku wskazują, że w Polsce 30-40% z grupy rodzących drogami natury poddawanych jest indukcji porodu. Jednocześnie PTG wskazuje, że uzasadnieniem zastosowania indukcji porodu może być zmniejszenie umieralności i zachorowalności okołoporodowej płodu i noworodka, jak również zminimalizowanie powikłań u matki (zob. Polish Gynecological Society recommendations for labor induction. Ginkeol. Pol. 2017; 88(4):224-234 (DOI: 10.5603/GP. a2017.0043). W uzasadnieniu decyzji o indukcji mieścić się będą powikłania typu nadciśnienie, przedwczesne odpłynięcie wód płodowych i wiele innych nieprawidłowości. Jednak to co mnie interesuje najbardziej to ciąże fizjologiczne. W przypadku ciąż przebiegających bez powikłań granica tego co bezpieczne jest rozmyta.

Ciąża przenoszona to ciąża, która trwa dłużej niż 42 tygodnie (sklasyfikowane jest to jako ICD-10). Pełne 42 tygodnie, czyli 294 dni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (potwierdzone USG pomiędzy 8 a 14 tygodniem ciąży). Potwierdzenie wielkości płodu jest istotne o tyle, że do indukcji powinniśmy mieć pewność co do czasu trwania ciąży. Natomiast dla ciąż w terminie zrobiono rozróżnienie na termin i termin późny. Na ludzkie - od 37 do 41 tygodnia ciąży jesteśmy w terminie a od skończenia 41 tygodnia do skończenia 42 tygodnia ciąży jesteśmy w późnym terminie. Światowa organizacja zdrowia mówi o tym, że indukcji można poddać kobiety u których wiadomo, z całą pewnością (i po to właśnie jest nam USG 8-14 tc), że skończył się 41 tc (41+7).

Tyle z teorii i rekomendacji, a jak jest z wywoływaniem porodu w rzeczywistości? Od którego tygodnia czujemy presję na to, że już powinno się zacząć? Jaki realnie mamy wpływ na to czy indukcja zostanie przeprowadzona?

Czytając wpisy na forach czy grupach i słuchając opowieści kobiet oraz patrząc na statystykę wskazaną przez samo PTG śmiem twierdzić, że zalecenia sobie a indukcja sobie, a kiedy trafi się kobieta odmawiająca indukcji na etapie 40 czy nawet 39 tygodnia ciąży to decyzyjność niby zachowuje ale mierzy się z presją wywieraną przez personel medyczny i otoczenie. Dlaczego?

Żyjemy w kulturze nadkontroli, kulturze działania, kulturze „spełniania życzeń”. Dodatkowo żyjemy w czasach kiedy medykalizacja porodu często wynika niejako z wygody personelu medycznego („położnictwo w świetle dziennym”), a porody bywają przyśpieszane przez zbliżające się weekendy, święta, czy choćby nadchodzący koniec zmiany dziennej. Jako społeczeństwo zdajemy się zapominać, że poród jest procesem do którego gotowość powinna wykazywać zarówno matka jak i płód. Co w zdecydowanej większości fizjologicznych ciąż nastąpi między 37 a 42 tygodniem ciąży.

Czy zatem naprawdę powinnyśmy czuć się jak dziwadła kiedy po raz kolejny pytamy o wskazania medyczne indukcji? Myślę, że nie. Mam w sobie głębokie przekonanie, że kobieta jest w stanie podjąć w porozumieniu z położną i/lub lekarzem (pamiętajmy, że fizjologiczne ciąże mogą prowadzić same położne) racjonalną decyzję w zakresie terminu przyjścia na świat jej dziecka. Zbyt wczesna indukcja porodu może prowadzić to przedwczesnego urodzenia się tego konkretnego dziecka, które w tym konkretnym przypadku nie było gotowe na poród. Co to oznacza? Ano nic więcej jak to, że potencjalnie mamy dziecko z zaburzeniami adaptacyjnymi wynikającymi z jego braku gotowości do opuszczenia brzucha mamy.

Na prawie koniec jeszcze jedne przeliczenia. Dr Sara Wickham w książce „In Your Own Time” przeliczyła badania nad ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego w ciążach niskiego ryzyka (ciąze fizjologiczne) opublikowane w Mutlu at el 2019. Co z nich wynika?

Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego w ciążach niskiego ryzyka

37 - 38+6 tc

0,12/1000, czyli 1 na 8333

do 39+6

0,14/1000, czyli 1 na 7142

do 40+6

0,33/1000 czyli 1 na 3030

do 41+6

0,80/1000 czyli 1 na 1250

do 42+6

0,88/1000 czyli 1 na 1136

Czy z badań wynika jasno co robić i kiedy? Moim zdaniem niekoniecznie. Widzimy czarno na białym, że znaczący wzrost ryzyka następuje pomiędzy 41 a 42 tygodniem ciąży. Czy jest on na poziomie jednoznacznie wskazującym, że najlepszym rozwiązaniem jest indukcja? Nie. Czy wiemy z całą pewnością, że poród jest najlepszym rozwiązaniem w tym momencie dla naszego dziecka? Nie. Czy wiemy z całą pewnością, że nie jest? Nie. Czy zatem da się odpowiedzieć na pytanie czy powinnam się zgodzić na indukcję w 39 tygodniu ciąży? Nie. W każdym razie nieodpowiedzialną byłaby próba stawiania takiej odpowiedzi. Czy indukcji mamy za dużo względem wytycznych? Tak. Czy zatem warto dopytać lekarza o wskazania do indukcji i porozmawiać na temat posiadanych przez nas możliwości? Zdecydowanie tak!

Pamiętajmy także o naturalnych możliwościach, które każda z nas ma. Wspomaganie wydzielania oksytocyny może odbywać się na poziomie domu (choćby poprzez masaż sutków czy bliskość z partnerem/ką). Prostaglandyny też macie pod ekhem, ekhem, ręką ;)

A teraz już naprawdę na koniec najważniejsze czyli równowaga. Jak zawsze kiedy stajemy na przeciw medycyny (co samo w sobie źle brzmi bo wolałabym żebyśmy stawały ramię w ramię w medycyną) musimy równoważyć dobro z niej płynące z tym co naturalne. Poród i to jak on się zaczyna nadal jest pewną zagadką. Nie do końca jest jasne jak to się dzieje, że dziecko wysyła lub nie sygnał o swojej gotowości do porodu. Nie do końca jest jasne w którą stronę te sygnały idą tak naprawdę. Jednak to co jest jasne i o czym, jak sądzę, nie wolno nam zapominać to to że dziecko też ma swój udział w gospodarce hormonalnej popychającej nasz organizm do porodu. Warto mieć to z tyłu głowy kiedy po raz kolejny zadajemy pytanie "Dlaczego miałabym poddać się indukcji porodu właśnie w tej chwili?"